Julie Zaugg : Comment fait-on pour repérer les personnes à risque de développer un diabète de type 2 ?
François Jornayvaz : Lorsque certains facteurs sont présents, soit un excès de poids caractérisé par un BMI de plus de 25, une hypertension, une forte sédentarité ou une propension familiale au diabète, il faut dépister. Cela s’applique également aux personnes de plus de 35 ans en apparente bonne santé. Le diabète est une maladie silencieuse : en Suisse, 30 % des diabétiques ne savent pas qu’ils sont affectés. Mais ce dépistage ne se fait pas encore de façon systématique, soit parce que la personne ne se présente pas pour un contrôle de santé, soit parce que son médecin généraliste ne connaît pas les critères signalant un prédiabète.

Pouvez-vous nous expliquer la différence entre la prévention primaire et secondaire, dans le cadre du traitement du diabète de type 2 ?
La prévention primaire s’adresse à une personne en bonne santé ou chez qui on a détecté un prédiabète. Elle a pour but d’éviter que cette prédisposition ne se mue en diabète de type 2. La prévention secondaire cible les personnes qui ont déjà été diagnostiquées avec un diabète de type 2. L’objectif ici est de mettre en place une stratégie pour éviter l’apparition de complications à long terme allant au-delà d’une simple maîtrise du taux de sucre dans le sang.

L’activité physique représente l’un des piliers de la prévention secondaire. Pouvez-vous nous en dire plus ?
​​​​​​​On recommande au moins 150 minutes d’activité physique d’intensité modérée par semaine, réparties en trois tranches. Concrètement, cela signifie que l’activité doit être suffisamment intense pour qu’on s’essouffle si on essaye de parler. Il faut privilégier l’aérobie, soit les exercices favorisant l’endurance comme la marche rapide ou la course à pied. Mais il ne faut pas non plus négliger l’anaérobie, soit les activités qui permettent de renforcer la masse musculaire comme le fitness. Cette pratique sportive favorise la perte de poids et la bonne santé du système cardiovasculaire, deux éléments cruciaux pour contrôler un diabète de type 2.

Qu’en est-il de l’alimentation ?
Le régime alimentaire joue un rôle important pour agir sur l’excès de poids et éviter les pics de glycémie. Il s’agit de réduire la taille des portions et le nombre total de calories consommées quotidiennement. Mais on va aussi s’intéresser à la qualité des aliments. Une assiette équilibrée contient des légumes, de la protéine et des féculents.

Quels sont les aliments qu’il faudrait privilégier ?
Certains ingrédients qui remplissent l’estomac peuvent être consommés sans modération, comme les légumes ou les boissons non sucrées (eau, tisane). Il faut en revanche éviter les sodas, même light, car ils sont addictifs et génèrent un effet de récompense qui pourrait pousser certaines personnes à passer à la version sucrée. Quant aux protéines, on évite au maximum celles qui sont d’origine animale, à l’exception du poisson. Si on doit manger de la viande, il faut privilégier les variantes maigres comme la volaille, plutôt que le boeuf ou le porc. De même, pour les produits laitiers, on choisira un yaourt nature plutôt que du beurre ou du fromage. Pour ce qui est des féculents, mieux vaut opter pour des aliments bruts, soit du riz, du pain ou des pâtes complets. Le mode de cuisson n’est pas non plus anodin. Les pâtes trop cuites et les patates en purée sont plus vite absorbés et peuvent causer des pics de glycémie. Il faut également prendre garde aux fruits qui, bien que sains, contiennent beaucoup de sucre. On peut les consommer, mais en quantités modérées – pas plus de deux portions par jour – et il faut éviter les jus, dépourvus de fibres.

On entend beaucoup parler d’aliments ultratransformés. Quels sont leurs effets sur une personne diabétique ?
Les plats précuisinés contiennent énormément d’additifs, notamment des sucres ou des graisses qui sont mauvaises sur le plan cardiovasculaire. Il faut au contraire viser des aliments bruts et crus, qu’on cuisine soi-même. Dans le fond, il faut en revenir à l’alimentation de nos grands-parents.

Il n’est pas toujours évident de respecter ces règles. Comment les médecins généralistes peuvent-ils encourager leurs patients ?
Les médecins généralistes doivent les encourager à se fixer des objectifs réalistes. Pour ce qui est de l’activité physique, le but est de la maintenir dans le temps. Rien ne sert d’aller au fitness de façon intense durant deux semaines, puis d’y renoncer. Il faut au contraire introduire l’activité physique progressivement dans la vie de tous les jours. De même, un régime miracle qui permet de perdre rapidement du poids risque de mener à un effet yoyo, soit le retour de l’embonpoint dès qu’on l’arrête. Mieux vaut viser une cible réaliste, comme deux à trois kilos de perdus par mois. Il vaut aussi la peine de consulter une diététicienne ou un diététicien, afin d’obtenir un suivi régulier de son alimentation. Les médecins généralistes ont en outre un rôle éducatif à jouer. Il leur revient de démontrer comment les petits changements peuvent avoir un effet important sur la santé. Ils peuvent par exemple expliquer que renoncer à un morceau de sucre dans son café quotidien conduit à perdre un kilo sur la balance sur l’ensemble de l’année. Il s’agit d’une image parlante.

Et si rien de tout cela ne marche ?
Lorsqu’on a affaire à une personne avec une obésité réfractaire, on peut envisager un traitement médicamenteux à l’aide des analogues du GLP-1. Il y a deux options. Une personne avec un diabète de type 2 se verra prescrire un semaglutide à faible dose à prendre sur le long terme comme l’Ozempic, afin de contrôler à la fois son poids et son taux de glucose. Si la personne n’est pas encore diabétique et remplit les critères pour un remboursement par l’assurance-maladie, elle recevra un semaglutide à forte dose, comme le Wegovy, dans le but premier d’obtenir une réduction de son poids. Dans ce second cas, le traitement n’est remboursé par l’assurance- maladie que pour une durée maximale de trois ans et doit être prescrit par des endocrinologues-diabétologues ou par des médecins affiliés à un centre de l’obésité. Or, on reprend souvent les kilos perdus lorsqu’on arrête les analogues du GLP-1, même si on a appris à manger correctement. À terme, les assurances devront se pencher sur cette question. L’obésité est une maladie chronique qui concerne 11 % de la population en Suisse et nécessite un traitement remboursé à vie. Outre ses effets sur le diabète, elle favorise aussi l’hypertension et l’apparition de certains cancers. Une dernière option serait d’avoir recours à la chirurgie bariatrique, mais il s’agit d’une intervention lourde qui n’est pas réversible. Elle doit être réservée aux cas les plus graves.

La prise en charge médicamenteuse fait-elle également partie de la prévention secondaire ?
Tout à fait. En Suisse, le traitement de première ligne est la metformine, qui est efficace pour réduire le taux de glucose et ne coûte pas cher. Il faut toutefois savoir qu’environ 20 % des patients y sont intolérants, subissant des problèmes digestifs. On tente donc de leur donner la dose la plus faible possible. La deuxième ligne de traitement est composée des analogues du GLP-1, qui agissent à la fois sur le taux de glucose et sur le poids, et des inhibiteurs du SGLT2, qui ont un effet protecteur sur le système cardiovasculaire et les reins. On peut également combiner ces deux formes de traitement pour en accroître les effets. Cela étant dit, on va de plus en plus vers une vision globale de la personne, qui mène à traiter non seulement son taux de sucre mais aussi d’autres facteurs de risque cardiovasculaire comme l’hypertension, la dyslipidémie, le tabagisme ou l’obésité. Chacun d’entre eux peut faire l’objet d’une prise en charge médicamenteuse. Avec un diabète de type 2, il faut taper fort et rapidement sur le taux de sucre pour éviter les complications chroniques.

Outre les changements de vie, les patients ont-ils un rôle actif à jouer dans la surveillance de leur maladie ?
On les encourage à effectuer des autocontrôles capillaires, soit une piqûre au bout du doigt avant le repas puis deux heures plus tard. Voir les effets de ce qu’on a consommé sur son taux de glucose a un effet pédagogique. Cela permet aussi d’obtenir un suivi dans le temps de son taux de glucose. Les nouveaux appareils de type CGM, qui permettent de mesurer la glycémie en continu grâce à un capteur sous-cutané, ne sont en revanche remboursés par les assurances que pour les patients au bénéfice d’un traitement insulinique (il s’agit essentiellement de personnes avec un diabète de type 1, ndlr) et doivent être prescrits par des endocrinologues- diabétologues. À l’avenir, ils pourront sans doute être proposés à davantage de patients mais ce n’est pas encore le cas.

Le taux de glucose, tel que mesuré à un moment donné de la journée, reste-t-il l’indicateur de base ?
​​​​​​​On sait aujourd’hui que la cible d’hémoglobine glyquée varie en fonction de l’âge de la personne, de ses comorbidités, de ses complications, de son espérance de vie et de sa motivation. Elle doit donc être personnalisée en fonction des caractéristiques propres. On sait aussi qu’une forte variabilité du taux de glucose accroît le risque de complications. On peut très bien avoir une moyenne quotidienne dans la norme tout en faisant des hypo- et des hyperglycémies au fil de la journée. Malheureusement, pour obtenir une mesure en continu de la glycémie, il faut l’un des nouveaux appareils de type CGM. Cela dit, l’alimentation peut également aider à réguler ce taux, si l’on évite les ingrédients qui provoquent des pics de glycémie, soit ceux avec une forte teneur en sucre ou un indice glycémique élevé comme les céréales raffinées.

Correspondance

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À propos

• 2000 : licence en médecine de l’Université de Lausanne
• 2008 : bourse de recherche de trois ans à l’Université de Yale, aux États-Unis, au sein du Centre de phénotypage métabolique de la souris
• 2016 : commence à enseigner l’endocrinologie-diabétologie à la Faculté de médecine de l’Université de Genève, avant de devenir professeur associé en 2021
• 2021 : devient médecin-chef du service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme des Hôpitaux universitaires de Genève (HUG)
• 2023 : prend la tête d’un projet du Fonds national suisse de la recherche portant sur la stéatose hépatique non alcoolique liée au diabète de type 2