Interview von Julie Zaugg, freie Journalistin

Julie Zaugg: Wie erkennt man Patientinnen und Patienten, bei denen ein Risiko für Typ-2-Diabetes besteht?
François Jornayvaz: Wenn bestimmte Faktoren vorliegen, das heisst Übergewicht mit einem BMI von mehr als 25, Bluthochdruck, ausgeprägte Bewegungsarmut oder eine familiäre Neigung zu Diabetes, sollte ein Screening stattfinden. Dies gilt auch für dem Anschein nach gesunde Personen über 35 Jahre. Diabetes ist eine stille Krankheit: Dreissig Prozent der Diabetikerinnen und Diabetiker in der Schweiz wissen nicht, dass sie betroffen sind. Aber ein solches Screening wird noch nicht systematisch durchgeführt, entweder weil der Patient nicht zu einem Gesundheitscheck erscheint oder weil der Hausarzt die Kriterien, die auf Prädiabetes hinweisen, nicht kennt.

Können Sie uns den Unterschied zwischen Primär- und Sekundärprävention bei der Behandlung von Typ-2-Diabetes erklären?
Die Primärprävention richtet sich an eine Person, die einen guten Gesundheitszustand aufweist oder bei der ein Prädiabetes festgestellt wurde. Diese Form der Prävention soll verhindern, dass sich aus einer entsprechenden Veranlagung ein Typ- 2-Diabetes entwickelt. Die Sekundärprävention hingegen zielt auf Patientinnen und Patienten ab, bei denen bereits ein Typ-2-Diabetes diagnostiziert wurde. Das Ziel lautet hier, eine Strategie zur längerfristigen Vermeidung von Komplikationen zu entwickeln, die über die blosse Kontrolle des Blutzuckerspiegels hinausgeht.

Eine Säule der Sekundärprävention ist körperliche Aktivität. Können Sie uns mehr darüber erzählen?
​​​​​​​Empfohlen werden mindestens 150 Minuten mässig intensive körperliche Aktivität pro Woche, aufgeteilt in drei Blöcke. Die Aktivität sollte so intensiv sein, dass man beim Sprechen ausser Atem gerät. Zu bevorzugen sind aerobe Übungen, also solche, die die Ausdauer fördern, wie schnelles Gehen oder Laufen. Aber auch der anaerobe Aspekt, also Aktivitäten, die die Muskelmasse aufbauen, zum Beispiel Fitnesstraining, spielt eine Rolle. Diese sportliche Betätigung fördert die Gewichtsabnahme und ein gesundes Herz- Kreislauf-System, beides entscheidende Faktoren für die Kontrolle eines Typ- 2-Diabetes.

Wie sieht es mit der Ernährung aus?
Die Ernährung spielt eine wichtige Rolle, um gegen Übergewicht vorzugehen und Blutzuckerspitzen zu vermeiden. Zunächst einmal sollten die Grösse der Portionen und die Gesamtmenge der täglich konsumierten Kalorien reduziert werden. Es gilt aber auch, auf die Qualität der Lebensmittel zu achten. Eine ausgewogene Mahlzeit beinhaltet Gemüse, Proteine und Kohlenhydrate.

Welche Lebensmittel sollte man bevorzugen?
Es gibt gewisse Lebensmittel, die sättigen und die man bedenkenlos in grossen Mengen zu sich nehmen kann, etwa Gemüse oder ungesüsste Getränke wie Wasser oder Kräutertees. Erfrischungsgetränke sollten hingegen vermieden werden, auch in Light-Varianten, da sie süchtig machen und einen Belohnungseffekt erzeugen können. Manche Menschen verleitet dies dazu, doch wieder auf die süsse Variante umzusteigen. Auf tierische Proteine sollte man möglichst verzichten, mit Ausnahme von Fisch. Wer Fleisch essen möchte, sollte lieber zu mageren Varianten wie Geflügel als zu Rind- oder Schweinefleisch greifen. Bei Milchprodukten sollte man eher einen Naturjoghurt als Butter oder Käse wählen. Bei Kohlenhydraten ist es besser, sich für möglichst wenig verarbeitete Lebensmittel zu entscheiden, also Vollkornreis, -brot oder -nudeln. Auch die Art der Zubereitung ist wichtig. Zu stark gekochte Nudeln und pürierte Kartoffeln werden vom Körper schneller aufgenommen und können Blutzuckerspitzen verursachen. Vorsicht ist auch bei Obst geboten: Das ist zwar gesund, enthält aber viel Zucker. Früchte darf man gerne essen, aber eher in mässigen Mengen – nicht mehr als zwei Portionen pro Tag –, und Säfte sollten vermieden werden, da sie keine Ballaststoffe enthalten.

Man hört viel von hoch verarbeiteten Lebensmitteln. Welche Auswirkungen haben sie, wenn jemand Diabetes hat?
Convenience-Produkte enthalten sehr viele Zusatzstoffe, insbesondere Zucker oder Fette, die schlecht für das Herz- Kreislauf-System sind. Stattdessen sollte man auf rohe und unverarbeitete Lebensmittel setzen, die man selbst zubereitet. Im Grunde genommen sollten wir uns wieder stärker auf die Ernährung unserer Grosseltern besinnen.

Für die Patientinnen und Patienten ist es nicht immer einfach, sich an diese Regeln zu halten. Was können Hausärztinnen und Hausärzte dazu beitragen?
Sie sollte ihre Patientinnen und Patienten dazu ermutigen, sich realistische Ziele zu setzen. Was die körperliche Aktivität angeht, ist es wichtig, über einen längeren Zeitraum am Ball zu bleiben. Es bringt nichts, zwei Wochen lang intensiv ins Fitnessstudio zu gehen und den Sport dann wieder schleifen zu lassen. Stattdessen sollte körperliche Aktivität schrittweise in den Alltag integriert werden. Auch bei Wunderdiäten, mit denen sich schnell abnehmen lässt, sollte man skeptisch sein: Der sogenannte Jo-Jo-Effekt führt oft dazu, dass man wieder zunimmt, sobald man die Diät abbricht. Besser ist es, sich ein realistisches Ziel zu setzen, etwa zwei bis drei Kilogramm pro Monat. Es kann sinnvoll sein, sich von einem Ernährungsberater oder einer Ernährungsberaterin begleiten zu lassen. Aber auch Hausärztinnen und Hausärzte können viel Wissen darüber vermitteln, wie kleine Umstellungen unter Umständen eine grosse gesundheitliche Wirkung haben. Wenn man Tag für Tag auf ein Stück Würfelzucker im Kaffee verzichtet, bringt man nach einem Jahr ein Kilogramm weniger auf die Waage. Das lässt sich gut einprägen.

Und wenn all das nicht funktioniert?
Wenn sich bei einer Patientin oder einem Patienten nichts gegen die Adipositas ausrichten lässt, kann man eine medikamentöse Behandlung mit GLP-1-Analoga in Betracht ziehen. Es gibt zwei Möglichkeiten. Patientinnen und Patienten mit Typ- 2-Diabetes kann ein niedrig dosiertes, langfristig einzunehmendes Semaglutid wie Ozempic verschrieben werden, um sowohl das Gewicht als auch den Glukosespiegel unter Kontrolle zu bekommen. Wenn die Patientin oder der Patient noch nicht an Diabetes erkrankt ist und wenn die Kriterien für eine Kostenerstattung durch die Krankenversicherung erfüllt sind, kann auch ein hoch dosiertes Semaglutid wie Wegovy zum Einsatz kommen, mit dem primären Ziel, eine Gewichtsreduktion zu erreichen. In diesem zweiten Fall wird die Behandlung von der Krankenversicherung nur für maximal drei Jahre übernommen und muss von einem Endokrinologen / einer Diabetologin oder einer Ärztin / einem Arzt, die /der einem Adipositaszentrum angeschlossen ist, verschrieben werden. Sobald man die GLP- 1-Analoga absetzt, kehren die verlorenen Kilos aber oft wieder zurück, selbst wenn man inzwischen seine Ernährung umgestellt hat. Letztendlich werden sich die Krankenkassen mit dieser Frage befassen müssen. Fettleibigkeit ist eine chronische Krankheit, die elf Prozent der Bevölkerung in der Schweiz betrifft und eine lebenslange, erstattungsfähige Behandlung erfordert. Neben ihren Auswirkungen auf Diabetes begünstigt sie auch Bluthochdruck und das Auftreten bestimmter Krebsarten. Eine letzte Möglichkeit wäre die bariatrische Chirurgie, aber dabei handelt es sich um einen schweren Eingriff, der nicht rückgängig gemacht werden kann. Sie sollte den schwersten Fällen vorbehalten bleiben.

Zählt zur Sekundärprävention auch eine medikamentöse Behandlung?
Absolut. Erste Behandlungslinie ist in der Schweiz Metformin, das den Glukosespiegel wirksam senkt und recht günstig ist. Allerdings vertragen etwa zwanzig Prozent der Patientinnen und Patienten dieses Medikament nicht und leiden unter Verdauungsproblemen. Dann wird versucht, ihnen die geringstmögliche Dosis zu geben. In der zweiten Behandlungslinie stehen GLP-1-Analoga, die sowohl auf den Glukosespiegel als auch auf das Gewicht wirken, und SGLT2-Inhibitoren, die das Herz-Kreislauf-System und die Nieren schützen sollen. Man kann diese beiden Behandlungsformen auch kombinieren, um die Wirkung zu verstärken. So oder so versucht man immer stärker, die Gesamtsituation des Patienten oder der Patientin in den Blick zu nehmen, das heisst nicht nur den Blutzuckerspiegel, sondern auch andere kardiovaskuläre Risikofaktoren wie Bluthochdruck, Dyslipidämie, Rauchen oder Fettleibigkeit. Jeder dieser Faktoren kann eine medikamentöse Behandlung erfordern. Bei Typ-2-Diabetes muss der Blutzuckerspiegel schnell und konsequent angegangen werden, um chronische Komplikationen zu vermeiden.

Die Patientinnen und Patienten müssen also ihren Lebensstil umstellen. Sollen sie auch eine aktive Rolle bei der Überwachung ihrer Krankheit übernehmen?
​​​​​​​Ja, mit einem kleinen Stich in die Fingerspitze können sie vor dem Essen und zwei Stunden danach ihren Blutzuckerspiegel selbst kontrollieren. Es hat einen pädagogischen Effekt, wenn man sieht, wie sich das, was man gerade zu sich genommen hat, auf den Blutzuckerspiegel auswirkt. Dadurch lässt sich der Glukosespiegel auch langfristig protokollieren. Die neuen Geräte vom Typ CGM, bei denen der Blutzucker mithilfe eines subkutanen Sensors kontinuierlich gemessen wird, werden hingegen nur bei Patientinnen und Patienten mit Insulinbehandlung (also hauptsächlich Menschen mit Typ-1-Diabetes, Anm. d. Red.) von den Kassen erstattet und müssen von einer Endokrinologin / einem Diabetologen verschrieben werden. In Zukunft werden sie wahrscheinlich bei mehr Patientinnen und Patienten zum Einsatz kommen können.

Ist der zu einer bestimmten Tageszeit gemessene Blutzuckerspiegel immer noch der zentrale Indikator?
​​​​​​​Heutzutage orientiert man sich beim Zielwert für das glykierte Hämoglobin stärker am Alter der Patientinnen/Patienten, ihren Komorbiditäten, Komplikationen, ihrer Lebenserwartung und ihrer Motivation und versucht so, den individuellen Gegebenheiten so gut wie möglich gerecht zu werden. Man weiss inzwischen, dass eine hohe Schwankungsbreite des Blutzuckerspiegels das Risiko von Komplikationen erhöht. Es ist durchaus möglich, dass die Werte im Tagesdurchschnitt im Normbereich liegen, es dazwischen aber immer wieder zu Hypo- und Hyperglykämien kommt. Um den Blutzucker kontinuierlich zu messen, benötigt man allerdings eines der neuen Geräte vom Typ CGM. Die Ernährung kann dazu beitragen, den Blutzuckerspiegel zu regulieren. Man sollte deshalb Zutaten meiden, die Blutzuckerspitzen verursachen. Das betrifft Lebensmittel mit einem hohen Zuckergehalt oder einem hohen glykämischen Index wie raffiniertes Getreide.

Korrespondenz

[email protected]

Zur Person

• 2000: Abschluss des Medizinstudiums an der Universität Lausanne
• 2008: dreijähriges Forschungsstipendium an der Yale University, USA, am Zentrum für metabolische Phänotypisierung bei Mäusen
• 2016: Aufnahme der Lehrtätigkeit für Endokrinologie/Diabetes an der medizinischen Fakultät der Universität Genf, ab 2021 Assoziierter Professor
• 2021: Ernennung zum Chefarzt der Abteilung für Endokrinologie, Diabetologie und Metabolismus am Universitätsspital Genf (HUG)
• 2023: Leitung eines Projekts des Schweizerischen Nationalfonds zur Erforschung der nicht alkoholischen Fettleber im Zusammenhang mit Typ-2-Diabetes